Standardy péče sexuologické sekce Psychiatrické kliniky FN Plzeň - Lochotín o klienty s poruchami pohlavní identity vycházejí ze standardů péče Mezinárodní asociace Dr. Harryho Benjamina pro gender dysforii jedinců s poruchou pohlavní identity, 6. revize a dále dle metodických pokynů stanovených Českou sexuologickou společností se zohledněním vlastních klinických zkušeností našeho pracoviště.
Diagnostická kritéria transsexualismu dle MKN 10:
- Touha jedince žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví, která je obvykle spojena s přáním připodobnit své tělo preferovanému pohlaví hormonální nebo chirurgickou léčbou.
- Transsexuální identita trvá nejméně 2 roky.
- Porucha není příznakem jiné duševní poruchy.
Cílem léčby je psychoterapeutická, endokrinní a chirurgická terapie osob s poruchami pohlavní identity tak, aby tyto osoby dosáhly trvalého pocitu spokojenosti v generové roli a s tím spojené pohody duševní.
Diagnostický a terapeutický proces přeměny pohlaví se dělí do několika období a má svá pevná pravidla:
1. fáze: Diagnostický proces:
A. Nezbytná kritéria:
- U dospělých osob minimálně rok trvající pravidelná diagnostická sezení s ošetřujícím sexuologem s cílem zjistit či potvrdit pohlavní identifikaci klienta a jeho motivaci k léčbě.
U nezletilých nebo mladistvých osob se doba může prodloužit dle individuálního stavu konkrétního klienta. - Sexuologické vyšetření je zaměřeno nejen na pouhé potvrzení doby trvání motivace změnit pohlaví, ale také se musí zaměřit na typické známky transsexuálního vývoje, objektivizovat anamnestická data a zhodnotit diferenciální diagnostiku.
Nezbytnou součástí je také posouzení sociální adaptace, celkového psychického stavu a abstinence od psychotropních látek klienta (zátěž jater při hormonální substituci). - Komplexní psychologické vyšetření zahrnující:
- vyšetření intelektu
- struktury osobnosti
- pohlavní identifikaci klienta
Psycholog musí během diagnostického procesu se sexuologem průběžně spolupracovat.
- RLE (real life experience) a RLT (real life test):
Jde o zkušenost, respektive test reálného života, kdy klient podstupuje novou zkušenost a testuje tak svoji schopnost žít v roli souhlasné s jeho vytouženou psychickou identitou.
Tato zkušenost musí být dokumentována alespoň po dobu tři měsíců před nasazením hormonů.
- Prokazatelná znalost klienta:
- O účincích hormonů včetně znalosti všech somatických rizik
- Objektivizace anamnestických dat od rodinných příslušníků (rodinná a partnerská anamnéza)
- Gynekologické, případně urologické vyšetření
- Endokrinologické, případně interní vyšetření
- Případné osteologické vyšetření
B. Doporučovaná vyšetření:
- PPG / VPG vyšetření
- genetické vyšetření k vyloučení chromozomálních vad
- psychiatrické či neurologické vyšetření k vyloučení organických poruch mozku
Vylučovací kritéria:
Přítomnost závažné duševní poruchy:
- dekompenzovaná psychóza
- mentální retardace
- aktuální závislost na návykových látkách,
- dekompenzovaná specifická porucha osobnosti ohrožující zdraví nebo život klienta (např. pokusy o sebevraždu)
2. fáze: Hormonální terapie:
Nezbytná kritéria léčby:
- Splnění nezbytných vyšetření v 1. fázi diagnostického procesu
- Minimálně rok trvající pravidelná terapeutická sezení s ošetřujícím sexuologem – sledování průběhu léčby, laboratorních vyšetření vč. hormonálního profilu a biochemických a hematologických vyšetření, spolupráce na dávkování hormonální léčby.
- Nepřetržitý a minimálně rok trvající RLT
Neplnění pokynů lékaře je možným důvodem k přerušení léčby.
3. fáze: Operativní zákroky:
V ČR operativní zákroky na zdravých pohlavních orgánech osob schvaluje na žádost konkrétního klienta specializovaná komise odborníků vedená na MZ ČR v Praze.
Termíny jednání Odborné komise pro provádění změny pohlaví transsexuálních pacientů naleznete ZDE.
Nezbytná kritéria:
- splnění nezbytných kritérií v 1. fázi a 2. fázi diagnosticko-terapeutického procesu, kdy je u klienta patrný prokazatelný pokrok v přechodu do nové pohlavní role. Klient učinil pokrok ve zvládání vlastních psychosociálních problémů vyplývajících z poruchy pohlavní identity, což vedlo ke k zlepšení či udržení stabilního duševního zdraví.
- objektivizace kompenzovaného duševního stavu kontrolním psychologickým vyšetřením
- minimálně rok trvající nepřetržitá hormonální léčba bez vedlejších psychických či somatických účinků
- kontrolní interní a endokrinologické vyšetření k objektivizaci snášenlivosti hormonální terapie
- kontrolní gynekologické vyšetření z důvodů možných neoplastických změn při probíhající hormonální terapii
- plnoletost
- prokazatelná znalost klienta veškerých pozitiv, negativ, limitů i rizik hormonální léčby, nevratných operativních zákroků či po-operačních rehabilitačních postupů nutných u řady operativních zákroků, o ztrátě fyziologické reprodukční schopnosti, možných komplikacích, možných změnách tělesných funkcí a to zejména s ohledem na nutnost následné celoživotní léčby a lékařské péče včetně dodržování abstinence od návykových látek.
- klient svoji znalost před komisí potvrdí svým podpisem informovaného souhlasu klienta s provedením léčebných či chirurgických zákroků, které směřují k přeměně pohlaví a zaváže se k dodržování podmínek v rámci doživotního pooperačního lékařského sledování.
Vylučovací kritéria:
- neplnoletost
- právní překážky– trvající manželství, registrované partnerství doloženo kopií OP
- dekompenzované psychotické onemocnění
- mentální retardace nebo závažná organická porucha mozku
- dekompenzovaná porucha osobnosti komplikující nebo znemožňující léčbu a operativní zákroky či snižující validitu právního úkonu klienta.
- aktuální závislost na návykových látkách
- nedostatečná spolupráce klienta při 1. a 2. fázi diagnostiko-terapeutického procesu, která by mohla zpochybnit schopnost pooperační spolupráce klienta a vést tak k poškození jeho duševního či somatického zdraví po absolvování nevratných a somatické zdraví zatěžujících zákroků.
Potenciálně vylučovací kritéria:
- rodičovství
- recentní kriminální anamnéza
4. fáze: Pooperační péče:
- doživotní lékařská péče a sledování klienta, který absolvoval konverzi pohlaví, zahrnující pravidelnou hormonální medikaci, poradenskou a psychoterapeutickou podpůrnou činnost, sledování psychického a somatického stavu klienta z důvodů předcházení různým zdravotním komplikacím.
Psychiatrická klinika FN Plzeň – Lochotín
doc. MUDr. Luděk Fiala, Ph.D., MBA – vedoucí sexuologické sekce