Péče o klienty s poruchami pohlavní identity

Standardy péče sexuologické sekce Psychiatrické kliniky FN Plzeň - Lochotín o klienty s poruchami pohlavní identity vycházejí ze standardů péče Mezinárodní asociace Dr. Harryho Benjamina pro gender dysforii jedinců s poruchou pohlavní identity, 6. revize a dále dle metodických pokynů stanovených Českou sexuologickou společností se zohledněním vlastních klinických zkušeností našeho pracoviště.

Diagnostická kritéria transsexualismu dle MKN 10:

  • Touha jedince žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví, která je obvykle spojena s přáním připodobnit své tělo preferovanému pohlaví hormonální nebo chirurgickou léčbou.
  • Transsexuální identita trvá nejméně 2 roky.
  • Porucha není příznakem jiné duševní poruchy.

Cílem léčby je psychoterapeutická, endokrinní a chirurgická terapie osob s poruchami pohlavní identity tak, aby tyto osoby dosáhly trvalého pocitu spokojenosti v generové roli a s tím spojené pohody duševní.

Diagnostický a terapeutický proces přeměny pohlaví se dělí do několika období a má svá pevná pravidla:

1. fáze: Diagnostický proces:

A. Nezbytná kritéria:

  • U dospělých osob minimálně rok trvající pravidelná diagnostická sezení s ošetřujícím sexuologem s cílem zjistit či potvrdit pohlavní identifikaci klienta a jeho motivaci k léčbě.
    U nezletilých nebo mladistvých osob se doba může prodloužit dle individuálního stavu konkrétního klienta.
  • Sexuologické vyšetření je zaměřeno nejen na pouhé potvrzení doby trvání motivace změnit pohlaví, ale také se musí zaměřit na typické známky transsexuálního vývoje, objektivizovat anamnestická data a zhodnotit diferenciální diagnostiku.
    Nezbytnou součástí je také posouzení sociální adaptace, celkového psychického stavu a abstinence od psychotropních látek klienta (zátěž jater při hormonální substituci).
  • Komplexní psychologické vyšetření zahrnující:
    • vyšetření intelektu
    • struktury osobnosti
    • pohlavní identifikaci klienta

Psycholog musí během diagnostického procesu se sexuologem průběžně spolupracovat.

  • RLE (real life experience) a RLT (real life test):

Jde o zkušenost, respektive test reálného života, kdy klient podstupuje novou zkušenost a testuje tak svoji schopnost žít v roli souhlasné s jeho vytouženou psychickou identitou.
Tato zkušenost musí být dokumentována alespoň po dobu tři měsíců před nasazením hormonů.

  • Prokazatelná znalost klienta:
    • O účincích hormonů včetně znalosti všech somatických rizik
    • Objektivizace anamnestických dat od rodinných příslušníků (rodinná a partnerská anamnéza)
    • Gynekologické, případně urologické vyšetření
    • Endokrinologické, případně interní vyšetření
    • Případné osteologické vyšetření

B. Doporučovaná vyšetření:

  • PPG / VPG vyšetření
  • genetické vyšetření k vyloučení chromozomálních vad
  • psychiatrické či neurologické vyšetření k vyloučení organických poruch mozku

Vylučovací kritéria:
Přítomnost závažné duševní poruchy:

  • dekompenzovaná psychóza
  • mentální retardace
  • aktuální závislost na návykových látkách,
  • dekompenzovaná specifická porucha osobnosti ohrožující zdraví nebo život klienta (např. pokusy o sebevraždu)

2. fáze: Hormonální terapie:

Nezbytná kritéria léčby:

  • Splnění nezbytných vyšetření v 1. fázi diagnostického procesu
  • Minimálně rok trvající pravidelná terapeutická sezení s ošetřujícím sexuologem – sledování průběhu léčby, laboratorních vyšetření vč. hormonálního profilu a biochemických a hematologických vyšetření, spolupráce na dávkování hormonální léčby.
  • Nepřetržitý a minimálně rok trvající RLT

Neplnění pokynů lékaře je možným důvodem k přerušení léčby.

3. fáze: Operativní zákroky:

V ČR operativní zákroky na zdravých pohlavních orgánech osob schvaluje na žádost konkrétního klienta specializovaná komise odborníků vedená na MZ ČR v Praze.
Termíny jednání Odborné komise pro provádění změny pohlaví transsexuálních pacientů naleznete ZDE.

Nezbytná kritéria:

  • splnění nezbytných kritérií v 1. fázi a 2. fázi diagnosticko-terapeutického procesu, kdy je u klienta patrný prokazatelný pokrok v přechodu do nové pohlavní role. Klient učinil pokrok ve zvládání vlastních psychosociálních problémů vyplývajících z poruchy pohlavní identity, což vedlo ke k zlepšení či udržení stabilního duševního zdraví.
  • objektivizace kompenzovaného duševního stavu kontrolním psychologickým vyšetřením
  • minimálně rok trvající nepřetržitá hormonální léčba bez vedlejších psychických či somatických účinků
  • kontrolní interní a endokrinologické vyšetření k objektivizaci snášenlivosti hormonální terapie
  • kontrolní gynekologické vyšetření z důvodů možných neoplastických změn při probíhající hormonální terapii
  • plnoletost
  • prokazatelná znalost klienta veškerých pozitiv, negativ, limitů i rizik hormonální léčby, nevratných operativních zákroků či po-operačních rehabilitačních postupů nutných u řady operativních zákroků, o ztrátě fyziologické reprodukční schopnosti, možných komplikacích, možných změnách tělesných funkcí a to zejména s ohledem na nutnost následné celoživotní léčby a lékařské péče včetně dodržování abstinence od návykových látek.
  • klient svoji znalost před komisí potvrdí svým podpisem informovaného souhlasu klienta s provedením léčebných či chirurgických zákroků, které směřují k přeměně pohlaví a zaváže se k dodržování podmínek v rámci doživotního pooperačního lékařského sledování.

Vylučovací kritéria:

  • neplnoletost
  • právní překážky– trvající manželství, registrované partnerství doloženo kopií OP
  • dekompenzované psychotické onemocnění
  • mentální retardace nebo závažná organická porucha mozku
  • dekompenzovaná porucha osobnosti komplikující nebo znemožňující léčbu a operativní zákroky či snižující validitu právního úkonu klienta.
  • aktuální závislost na návykových látkách
  • nedostatečná spolupráce klienta při 1. a 2. fázi diagnostiko-terapeutického procesu, která by mohla zpochybnit schopnost pooperační spolupráce klienta a vést tak k poškození jeho duševního či somatického zdraví po absolvování nevratných a somatické zdraví zatěžujících zákroků.

Potenciálně vylučovací kritéria:

  • rodičovství
  • recentní kriminální anamnéza

4. fáze: Pooperační péče:

  • doživotní lékařská péče a sledování klienta, který absolvoval konverzi pohlaví, zahrnující pravidelnou hormonální medikaci, poradenskou a psychoterapeutickou podpůrnou činnost, sledování psychického a somatického stavu klienta z důvodů předcházení různým zdravotním komplikacím.

Psychiatrická klinika FN Plzeň – Lochotín
doc. MUDr. Luděk Fiala, Ph.D., MBA – vedoucí sexuologické sekce